Inschrijfformulier Augustus 2019 - Professionaliseringstraject PIE

Je eerder ingevulde formulier kan niet gevonden worden in de database. Vul het formulier opnieuw in.

Voor meer informatie over het scholingstraject kunt u contact opnemen met:

Dhr. Roel Martens, Fontys Educatief Centrum

E-mail: r.martens@fontys.nl

Telefoon: 08850-73238 of 06-53926031

Achternaam

Dit veld is verplicht.

Tussenvoegsel

Officiële Voornaam

Dit veld is verplicht.

Roepnaam

Dit veld is verplicht.

Nationaliteit

Dit veld is verplicht.

Geslacht

Man Vrouw

Maak een keuze.

Geboortedatum

Dit veld is verplicht.

Geboorteplaats

Dit veld is verplicht.

Huisadres

Dit veld is verplicht.

Postcode

Dit veld is verplicht.

Woonplaats

Dit veld is verplicht.

Land

Dit veld is verplicht.

Telefoonnummer

Dit veld is verplicht.

Mobiele nummer

Huidige Functie

Dit veld is verplicht.

Emailadres

Dit veld is verplicht.

Vul a.u.b. een geldig e-mailadres in.

Opleiding

Dit veld is verplicht.

Diploma behaald?

Ja Nee

Maak een keuze.

Indien diploma behaald, in welk jaar?

Indien gewenst/van toepassing kunnen hieronder aanvullende opleidingen worden ingevuld.

Naam instelling/bedrijf (Indien van toepassing)

Telefoonnummer instelling/bedrijf:

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Adresgegevens

Bezoekadres

De betaling van het scholingstraject wordt gedaan door:

De werkgever De cursist Anders, geef hieronder aan door wie:

Maak een keuze.

De betaling van het scholingstraject wordt gedaan door 'anders':

Opmerkingen / aanvullende informatie

Ik verklaar middels verzending van dit formulier dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld. Ik ga akkoord met de voor deze cursus geldende cursusvoorwaarden en de inschrijfvoorwaarden van Fontys Hogescholen.

Ik ben me ervan bewust dat ik met het verzenden van dit formulier een verplichting tot betaling van het cursusgeld aanvaard. Ik kan de overeenkomst kosteloos ontbinden en mijn inschrijving beëindigen zonder opgaaf van redenen binnen 14 dagen na verzending van dit formulier door dit per e-mail of schriftelijk kenbaar te maken bij de contactpersoon die op de website staat vermeld.

Klik hier voor de regeling inschrijfvoorwaarden Fontys Hogescholen voor cursisten (en contractanten).

Akkoord met de inschrijfvoorwaarden

Ja, ik ga akkoord

Maak een keuze.

Historie - Was u eerder student bij onze onderwijsinstelling of heeft u een cursus bij ons gevolgd?

Ja Nee

Maak een keuze.

Zo ja, geef dan uw studentnummer aan (indien bekend).

Controleer of je antwoorden correct zijn: