Podotherapeutische behandeling bij mensen met reuma

Podotherapeutische behandeling bij mensen met reuma

Je eerder ingevulde formulier kan niet gevonden worden in de database. Vul het formulier opnieuw in.

Geachte podotherapeut,

Wat fijn dat u een patiënt met een reumatische aandoening wilt aanmelden voor ons onderzoek! De contactgegevens van de patiënt die u in dit formulier invult worden gebruikt om de patiënt verdere informatie te geven over ons onderzoek. De patiënt ontvangt per mail een informatiebrief en de onderzoeker zal contact met de patiënt opnemen voor verdere informatie.

Naam van de podotherapeut die patiënt aanmeld

Voornaam van de patiënt

Dit veld is verplicht.

Achternaam van de patiënt

Dit veld is verplicht.

E-mail adres van de patiënt

Dit veld is verplicht.

Vul a.u.b. een geldig e-mailadres in.

Telefoonnummer van de patiënt

Tussentijds opslaan

Controleer of je antwoorden correct zijn:

Tussentijds opslaan